Vista por muito tempo como uma atividade fiscalizadora, a auditoria em saúde tem passado por ressignificação e novo entendimento de sua atuação. Atualmente, a compreensão geral é que ela tem um foco educativo e preventivo, visando à qualidade da assistência e à melhor utilização dos recursos.

A participação do cooperado no fornecimento de informações e documentos é fundamental para o bom desenvolvimento de uma auditoria e, também, para a garantia da sustentabilidade da Cooperativa.

Autorização Médica

A Autorização Médica tem a função de analisar e autorizar procedimentos cirúrgicos e internações (inicial ou prorrogação), procedimentos de alto custo, como exames com Diretriz de Utilização da ANS, tratamento oncológico e terapia imunobiológica. A análise é baseada em critérios técnicos e contratuais, normas regulatórias da ANS e CFM, realizada por uma equipe composta por médicos de várias especialidades, como Cardiologia, Cirurgia Cardiovascular, Cirurgia Geral, Cirurgia Plástica, Clínica Médica, Gastroenterologia, Genética, Ginecologia e Obstetrícia, Mastologia, Nefrologia, Hematologia, Neurocirurgia, Oftalmologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Reumatologia, Pediatria, etc.

Para esclarecimento de dúvidas ou complementação de informações, os auditores podem, quando necessário, solicitar aos cooperados relatórios adicionais, conforme a resolução CFM 1.614/01 – Art. 6º – Parágrafo 3º: “Poderá o médico, na função de auditor, solicitar por escrito, ao médico assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades.”

O cooperado poderá responder o questionamento do auditor na referida solicitação através do sistema SOL, ou anexar relatório médico a ela.

Para autorização de alguns procedimentos, é necessária uma perícia prévia. São eles: