A Unimed-BH também possui uma tabela própria de Honorários Médicos que contém, além da cobertura mínima do Rol de Procedimentos, outros códigos que a operadora entende serem importantes incluir na cobertura, considerando ainda a CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos).
Ao solicitar autorização de um procedimento, o médico cooperado deve levar em conta todas essas determinações.
Atenção à DUT
Alguns códigos constantes no Rol de Procedimento possuem DUT – Diretriz de Utilização, que dizem respeito a normas definidas pela ANS para autorização. Ou seja, ainda que o código tenha cobertura pelo Rol de Procedimentos, se a solicitação não estiver de acordo com a DUT ela não será autorizada.
Caderno Hospitalar
Para autorização de Materiais e Medicamentos, a Unimed- BH possui uma tabela própria, a Lista Referencial Periódica de Materiais e Medicamentos – LRPMM, também conhecida como Caderno Hospitalar. Nela consta uma lista de produtos definidos pela operadora remunerados pela Unimed-BH aos prestadores, incluindo aqueles de compra direta pela Cooperativa. Ela é atualizada mensalmente, publicada no Portal do Prestador para que todos tenham acesso.
Além das Tabelas de Honorários da Unimed-BH e da Lista Referencial Periódica de Materiais e Medicamentos, a Unimed-BH possui INCOOPs e Circulares que definem critérios de autorização para alguns procedimentos e o que os envolve. Esses documentos ficam publicados no Site do Cooperado e as solicitações de autorização devem respeitar essas regras.
Para solicitação fora das regras (Tabelas de Honorários de Unimed-BH, Lista Referencial Periódica de Materiais e Medicamentos – LRPMM, INCOOPs e Circulares), o cooperado deverá solicitar Incorporação de Novas Tecnologias, no Site do Cooperado.
Glosas de Produção Médica
Quando uma produção médica apresenta inconsistência de dados validados pela Unimed-BH, de acordo com regras pré-definidas, essa produção pode ser glosada.
Exemplo de glosas: carteirinha do cliente inativa, especialidade do cooperado não permitida para o procedimento, prestador não contratualizado para o atendimento.
As glosas, quando passíveis de reapresentação, podem ser reapresentadas por meio do Relatório de Produções Médicas Não Pagas, obedecendo ao Calendário de Entrega de Produções.
O documento fica disponível no Site do Cooperado, no menu Meu Trabalho > Minha Produção > Contas Não Pagas.
Para fazer a retificação do relatório, basta acessar, também no Site do Cooperado, a opção Reapresentação de Glosas, disponível no menu Acessos Rápidos > Mudar Sistema.
Adequação de Produção Médica
As adequações médicas são feitas pela Auditoria, ajustando a cobrança da conta de acordo com avaliação do que foi realizado, conforme regras estabelecidas em informativos para os cooperados (INCOOPS), regimento interno e circulares vigentes.
As adequações poderão ser feitas em período retroativo de até 6 meses. Este prazo poderá ser ampliado pela Unimed-BH nas situações em que ficar caracterizado erro sistemático, nos casos comprovados por auditoria de repetição de procedimentos por terem sido executados inicialmente fora dos padrões técnicos vigentes ou quando ficar caracterizado erro na aplicação das regras previstas pela cooperativa.
Tanto para glosas, como para adequações, existem motivos que não são passíveis de revisão, como: ausência de registro em prontuário, ausência de assinatura do médico executante, cobrança incompatível com a especialidade do médico executante, cliente em carência, entre outros.
Para os atendimentos realizados no consultório, pode-se solicitar revisão de adequação feita pela Auditoria, bem como inclusão de item em conta já enviada por meio do formulário de “Solicitação de Revisão de Produções Médicas (SRPM)”. Esse processo é exclusivo para produção médica realizada em consultórios.
Já os recursos relativos aos atendimentos em ambiente hospitalar e clínicas devem ser feitos pelo prestador, através do “Fala Prestador”. Esta ferramenta é para uso exclusivo do prestador jurídico para tratar de reanálises e concessões de atendimentos realizados em seu domínio. Dentre os itens frequentemente verificados pela Auditoria, estão os procedimentos realizados. É avaliado se os códigos estão compatíveis com a autorização e/ou procedimento executado (registrado em prontuário), além das vias de acesso.
