É um modelo que tem o foco na valorização do trabalho médico e que leva em consideração dois indicadores gerais da Cooperativa com impacto na sustentabilidade e na satisfação dos nossos clientes: Sinistralidade (Despesas Médicas) e o NPS (Net Promoter Score).
A taxa de Sinistralidade (DM), ou seja, a relação entre o que os planos arrecadam com as mensalidades e os custos dos procedimentos, está diretamente relacionada a atuação dos médicos cooperados.
No dia a dia, ela reflete o compromisso que cada cooperado tem em buscar equilíbrio entre despesas médicas e atendimento ao cliente e, por isso, a vigilância deve ser constante.
Os exames solicitados, por exemplo, impactam esse custo e elevam a taxa, podendo comprometer até mesmo a remuneração. Afinal, o pagamento do bônus está diretamente relacionado a esse indicador.
Se a sinistralidade aumenta, a remuneração do cooperado tende a diminuir, pois além do impacto na bonificação, os resultados da cooperativa distribuídos ao final do ano também ficam menores. No caso de uma queda da sinistralidade, o bônus é garantido e a cooperativa mantem resultados positivos que são repassados aos cooperados no fechamento do ano fiscal.
Quer saber mais sobre o tema?
A remuneração dos cooperados é realizada uma vez ao mês, no dia 15 do mês subsequente ao faturamento. O prazo máximo para faturamento das contas é de 60 dias para clientes Unimed-BH e 30 dias para clientes Intercâmbio. O seu Extrato de Pagamento pode ser consultado a partir do Site do Cooperado.
A produção complementar é um benefício proveniente da destinação de recursos dos resultados financeiros da Cooperativa, com critérios aprovados anualmente em Assembleia Geral. O valor a ser distribuído aos cooperados elegíveis também é deliberado pela Assembleia.
Será considerado elegível o cooperado que no período de 12 meses possuir um valor mínimo de produção.
Disponível no site exclusivo dos cooperados, o Calendário de Entrega de Produção Médica informa as datas-limite, em cada mês, para entrega da produção e o prazo de pagamento de acordo com o meio de envio. Acesse https://app.unimedbh.com.br/PortalCooperado/Principal e acompanhe pelo menu Meu Trabalho > Minha Produção.
A visita hospitalar compreende o honorário do acompanhamento médico diário das diversas especialidades médicas, registrado em prontuário com nome por extenso, CRM, carimbo e assinatura ou assinatura eletrônica, sendo paga por dia de internação. O honorário dos procedimentos cirúrgicos compreende os cuidados prestados pela equipe e membros da mesma especialidade no pré e pós-operatório até 15 dias do ato cirúrgico, não sendo pertinente a cobrança de visita para esses profissionais neste período. Para fazer jus ao recebimento dos honorários médicos referentes aos procedimentos realizados em regime de internação hospitalar por médicos residentes ou especializados, são necessários os dados de identificação do cooperado assistente: nome por extenso, CRM, carimbo e assinatura identificando-se como titular e responsável pelas condutas adotadas. Quanto às evoluções médicas, além dos registros do residente, deve constar o registro do cooperado, mesmo que sucinto, e seus dados de identificação. Vale ressaltar que o mesmo é valido para os atendimentos ambulatoriais.
As interconsultas devem ser solicitadas pelo médico assistente ou seu substituto, com a anuência do primeiro, e registradas em prontuário com todas as justificativas. No caso de prontuário eletrônico é obrigatório responder os comandos do sistema referente a solicitação e aceite de interconsultas. Cabe ao médico responsável pela interconsulta descrever o quadro clínico do paciente e a conduta. Quando houver necessidade de acompanhamento, este deve ser justificado e estará sujeito à análise da equipe de auditoria da Unimed-BH. As interconsultas não solicitadas pelo médico assistente ou seu substituto, não descritas em prontuário, sem justificativa clínica ou não respondidas no sistema (prontuário eletrônico), não podem ser cobradas e são passíveis de adequação. Para interconsultas e/ou acompanhamento da mesma especialidade do médico assistente, é necessário que o responsável pela interconsulta tenha uma subespecialidade necessária para definição de conduta e tratamento. Ex: cardiologista especialista em arritmologia.
As especialidades cirúrgicas têm como procedimento principal aquele de maior valor de remuneração. Para o anestesiologista, o procedimento principal refere-se ao maior porte anestésico do procedimento cirúrgico e não ao seu valor. As cirurgias têm regras específicas de remuneração:
Quando uma produção médica apresenta inconsistência de dados validados pela Unimed-BH, de acordo com regras pré-definidas, essa produção pode ser glosada.
Existe validação dos dados cadastrais, tanto do cliente como do cooperado e do serviço, no momento do faturamento da produção médica e, quando é identificado alguma inconsistência, a produção pode ser glosada. Ex: carteirinha do cliente inativa, especialidade do cooperado não permitida para o procedimento, prestador não contratualizado para o atendimento.
As glosas, quando passíveis de reapresentação, podem ser reapresentadas por meio do Relatório de Produções Médicas Não Pagas, obedecendo ao Calendário de Entrega de Produções. O documento fica disponível no site exclusivo https://app.unimedbh.com.br/PortalCooperado/Principal no menu Meu Trabalho > Minha Produção > Contas Não Pagas. Para fazer a retificação do relatório, basta acessar, também no site dos cooperados, a opção Reapresentação de Glosas, disponível no Menu Acessos Rápidos.
Saiba mais sobre Glosas em Solicitação e autorização de procedimentos – Book do Cooperado.
As adequações médicas são feitas pela Auditoria, ajustando a cobrança da conta de acordo com avaliação do que foi realizado, conforme regras estabelecidas em informativos para os cooperados (INCOOPS), regimento interno e circulares vigentes.
As adequações poderão ser feitas em período retroativo de até 6 meses. Este prazo poderá ser ampliado pela Unimed-BH nas situações em que ficar caracterizado erro sistemático, nos casos comprovados por auditoria de repetição de procedimentos por terem sido executados inicialmente fora dos padrões técnicos vigentes ou quando ficar caracterizado erro na aplicação das regras previstas pela cooperativa.
Tanto para glosas, como para adequações, existem motivos que não são passíveis de revisão como: ausência de registro em prontuário, ausência de assinatura do médico executante, cobrança incompatível com a especialidade do médico executante, cliente em carência etc.
As glosas, quando passíveis de reapresentação, podem ser retificadas e reapresentadas por meio do “Relatório de Produções Médicas Não Pagas”, obedecendo ao Calendário de Entrega de Produções.
O documento fica disponível no site exclusivo unimedbh.com.br/cooperados, no menu Meu Trabalho > Minha Produção > Contas Não Pagas. Para fazer a retificação do relatório, basta acessar, também no Site do Cooperado, a opção Reapresentação de Glosas, disponível no Menu Acessos Rápidos- na opção “Mudar Sistema”.
Para os atendimentos realizados no consultório, pode-se solicitar revisão de adequação feita pela Auditoria, bem como incluir item em conta já enviada por meio do formulário de “Solicitação de Revisão de Produções Médicas (SRPM)”.
Esse processo é exclusivo para produção médica realizada em consultórios, já que os recursos relativos aos atendimentos em ambiente hospitalar e clínicas devem ser feitos pelo prestador, através do “Fala Prestador”. Esta ferramenta é para uso exclusivo do prestador jurídico para tratar de reanálises e concessões de atendimentos realizados em seu domínio. Dentre os itens frequentemente verificados pela Auditoria, estão os procedimentos realizados: é avaliado se os códigos estão compatíveis com a autorização e/ou procedimento executado (registrado em prontuário), além das vias de acesso.
Entre as causas mais frequentes de adequação estão:
A Tabela de Honorários Médicos Unimed-BH é elaborada segundo critérios de hierarquização e com descrições dos procedimentos referenciados pela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos).
O documento completo está disponível no site exclusivo dos cooperados: www.unimedbh.com.br/cooperados, menu Meu Trabalho, opção Tabelas de Honorários e MatMed. Acesse e consulte as informações, sempre que necessário.